Лечение ТЭЛА

ТЭЛА, или тромбоэмболия легочной артерии – тяжелое заболевание сердечно-сосудистой системы, в большинстве случаев приводящее к смерти больного. Тромб, закупоривающий сосуды, перекрывает артериальное русло правого желудочка и предсердия, что приводит к острому состоянию легочной эмболии, требующему немедленной госпитализации в реанимационное отделение стационара.

Источник тромбоза находится в венах ног или в тазовых венах. В некоторых случаях к ТЭЛА приводит появление тромбов в правом предсердии, причиной тромбоза является кардиомиопатия и мерцательная аритмия. К тромбоэмболии может привести эндокардит трехстворчатого клапана, осложненный появлением сгустков в правой части сердца.

Условия, приводящие к возникновению критических состояний

• Механические травмы и послеоперационные состояния.
• Онкология.
• Постоянное нахождение больного в лежачем положении.
• Гнойные заболевания, сепсис.
• Невротические заболевания, связанные с обездвиживанием тела.

Чаще всего тромбоэмболию вызывают плавающие в русле сосуда сгустки, в некоторых случаях они имеют одну точку прикрепления. Поток крови, отрывая сгустки, несет их в сосуды малого круга кровообращения. Тромбы, плотно прикрепленные к стенкам вен (поражение окклюзивное), не несут угрозы закупорки, но любой тромбоз может осложнить состояние человека и привести к неблагоприятным последствиям.

Небольшие тромбы могут вызвать легкую ишемию, восстановление происходит быстро и без особых проблем. Длительная же атака тромбами приводит к инфаркту, асептической пневмонии, фиброзному плевриту.

Полностью или частично остановленный кровоток вызывает бронхоспазм, аритмию, перегрузку правого желудочка, ишемию головного мозга или миокарда. Это острые состояния, которые могут закончиться летальным исходом.

Симптомы ТЭЛА

Симптомы делят на пять синдромов:

• легочно-плевральный;
• кардиальный;
• абдоминальный;
• церебральный;
• почечный.

Как проявляется легочно-плевральный синдром:

• кровохарканье;
• одышка;
• плевральный выпот;
• хрипы в легких;
• бронхоспазм.

Изменения в легких видны на рентгенограмме.

Как проявляется кардиальный синдром:

• боли в груди;
• низкое давление;
• синеватый оттенок кожи;
• шумы в сердце, диастолические и систолические;
• аритмия, тахикардия;
• набухшие вены на шее.

Кардиальные изменения показывает электрокардиограмма.

Как проявляется абдоминальный синдром:

• боль в верхней части живота, в районе диафрагмы;
• боли в печени, связанные с растяжением капсулы.

Чем сильнее растяжение капсулы, тем острее болевые ощущения. Проблемы с печенью вызывает недостаточность правого желудочка сердца.

Симптомы проявления церебрального симптома:

• судороги;
• потеря сознания;
• параличи.

Это клинические проявления гипоксии внутренних органов вследствие ишемии.

Симптом почечного синдрома: нарушение мочеиспускания.

Последовательность проявления симптомов ТЭЛА:

• Нарушения ритма сердца.
• Возрастающая боль в районе сердца.
• Затрудненное дыхание.
• Кашель с кровью.
• Высокая температура.
• Хрипы, отхождение мокроты.
• Посинение кожных покровов.
• Усиление кашля.
• Шумы в легких.
• Шок, возможный летальный исход.

Диагностика тромбоэмболии

Проведение диагностики ТЭЛА необходимо для выявления особенностей проблемы и назначения адекватного лечения, медикаментозного или хирургического.

Полное обследование подтверждает или опровергает предварительный диагноз:

• легочная эмболия;
• гемодинамические нарушения;
• поражение сосудов.

Диагностические мероприятия должны установить источник скопления и отрыва сгустков. Диагностика необходима для определения тактики лечения ТЭЛА. Все методы лечения опасны, поэтому для назначения лекарственной терапии или хирургического вмешательства нужны веские основания.

В стандарт мероприятий, необходимых для обследования больного, входит лабораторная диагностика, позволяющая выявить в мокроте сидерофаги, а в сыворотке крови –гиперкоагуляцию.

Больных с предварительным диагнозом обязательно направляют на электрокардиограмму, позволяющую увидеть признаки тромбоэмболии:

• Глубокий S в V5–6, сопряженный с Т в V5–6 отрицательными, что свидетельствует о сдвиге переходной зоны и низком давлении в малом круге кровообращения.
• Me Ginn-White синдром.

У пожилых пациентов с длительным поражением артерий диагностика с помощью ЭКГ затруднена.

Рентгенограмма может показать:

• инфаркт в области легких;
• расширенный корень легкого;
• расширенную тень сердца;
• выпот плевральный;
• олигемию локальную;
• высоко стоящий купол диафрагмы;
• ателектаз базальный.

Рентген помогает исключить заболевания легких, сходные по клиническим проявлениям с эмболией. У некоторой части пациентов признаки тромбоэмболии на рентгенограмме не распознаются.

Встречающаяся в клинике треугольная типичная тень инфаркта на рентгене легких встречается редко, чаще она размыта. Поэтому в плане диагностики ультразвук более информативен, чем рентген.

Эхокардиограмма сердца позволяет обнаружить острую тромбоэмболию, а также выявить или исключить нарушение работы клапанов и миокарда. Эхо помогает найти тромбы в артериях и сердечных полостях, определить наличие гипертензии и диагностировать открытое овальное отверстие, которое может стать причиной острой кислородной недостаточности.

Для определения источника тромбов специалисты используют ангиосканирование ультразвуком вен, расположенных в нижних конечностях. Ангиосканирование дает полную информацию о характере сгустков, их протяженности и месте размещения.

Самым информативным методом скрининга тромбоэмболии считается сканирование легких с введением макросфер альбумина 997С. Перфузионное сканирование является обязательным исследованием для всех пациентов с ТЭЛА.

Диагноз тромбоэмболия не подтверждается, если сцинтиграмма не показывает нарушения кровообращения в легких. Для того чтобы получить полную картину, сцинтиграмма должна быть выполнена в передней и задней проекциях. Наличие кислородного голодания подтверждается частичным нарушением кровообращения в легких.

Отсутствие сегментарного поражения кровообращения в легких и незначительные застойные явления могут быть вызваны онкологией, туберкулезом или пневмонией.

При острых, тяжелых состояниях, когда возможна массивная эмболия легких, немедленно проводят ангиографию, позволяющую быстро подобрать правильный метод реанимации и лечения.

Лечебные мероприятия при острых состояниях

Острые, угрожающие жизни состояния даже при благоприятном исходе дают рецидивы, поэтому у острой тромбоэмболии прогноз чаще всего серьезный. Лечение ТЭЛА в таких случаях заключается в проведении реанимирующих мероприятий, сохраняющих жизнь больного.

Лечение ТЭЛА в остром периоде. Основные задачи:

• нормализация работы организма;
• восстановление кровообращения;
• предотвращение дальнейших рецидивов.

Лечение острой тромбоэмболии проходит поэтапно:

На первом этапе при подозрении на легочную эмболию врач должен ввести гепарин 10 000 или 15 000 единиц, после этого проводятся диагностические мероприятия. Тактика меняется только при наличии кровотечения, внутреннего или наружного.

Перед проведением диагностики пациент принимает анальгетик, седативный препарат, ему дают кислород.

В настоящее время в практике терапии острых состояний применяют низкомолекулярные гепарины, такие как натрий эноксипарин, надропарин, дальтепарин. Эти препараты не агрессивны по отношению к тромбоцитам и не создают геморрагических проблем. Низкомолекулярные гепарины вводят под кожу живота, два раза в сутки, в период от пяти до десяти дней.

Снижая дозу гепарина, начинают вводить антикоагулянты, необходимые для предотвращения риска возврата эмболии легких, вызываемой тромбами. Антикоагулянты принимают не менее шести месяцев.

На втором этапе лечения пациенту выписывают фибринолитические препараты. Их вводят капельным путем. Чаще всего используется стрептокиназа.

Необходимыми являются вазоактивные лекарственные средства, понижающие артериальное давление (верапамил). Препарат вводят через капельницу.

Терапия анти-ацидотами (гидрокарбонат натрия) проводится капельным путем.

При угрозе астмы больным выписывают эуфиллин и преднизолон.

Введение гепарина на этом этапе лечения не прекращается, при этом проводится постоянный контроль свертываемости крови.

У пациентов с локализацией тромбов на периферии прогноз обычно благоприятный, и тромболитики для лечения не используют.

У больных с периферической эмболической окклюзией возникает риск геморрагических кровотечений и тяжелых аллергических реакций, поэтому тромболитики им противопоказаны.

Прием тромболитиков показан при сильной легочной гипертензии, при возникновении небольших пораженных участков, такого рода состояния возникают у ослабленных пожилых пациентов с хронической легочной или сердечной патологией.

В лечении тромбоэмболии самыми аллергенными считаются препараты стрептокиназы, однако их все-таки применяют, так как они значительно ускоряют процесс восстановления кровообращения, что позволяет снизить нагрузку на правый желудочек и избежать осложнений.

На третьем этапе, если терапия не дала ожидаемого результата, проводят эмболэктомию, эффективную на протяжении двух часов с начала приступа. При внезапном остром приступе могут установить в полой вене нижней конечности зонтичный фильтр и перевязать магистральную вену.

При резком ухудшении состояния проводят срочную эмболэктомию, однако риск летального исхода очень высок. Больше всего шансов выжить у молодых людей, поэтому именно молодым чаще всего назначают хирургическое вмешательство.

Самым опасным этапом операции является наркоз, ввод которого может спровоцировать гипотензию, асистолию и брадикардию. Такие состояния связаны с тем, что правый желудочек резко реагирует на изменения давления внутри плевры, связанные с искусственным вентилированием легких.

Любая манипуляция по удалению тромбов после перевязки вен нижних конечностей не должна продолжаться более трех минут, иначе может развиться тяжелая гипоксия. Хирургическое удаление тромбов в этот момент сопровождается большим процентом смертности пациентов.

Наиболее безопасным методом решения проблемы является проведение удаления тромбов через чрезстернальный доступ. Искусственное кровообращение при применении этого метода позволяет сохранить жизнь большей части пациентов.

При одностороннем поражении проводят хирургическую дезобструкцию русла сосудов, пережимая легочную артерию.

Подготовка к операции

За несколько дней до операции пациентам назначают варфарин и гепарин. Варфарин принимается один раз в сутки, таблетированно, в один и тот же час. Таблетка запивается водой. Гепарин плюс варфарин снижают риск внутреннего кровотечения.

Подготовка к хирургическому вмешательству должна включать кардиотропную и обезболивающую терапию. Для обезболивания применяется наркоз эндотрахеальный или анестезия перидуральная.

Наркоз эндотрахеальный применяют для пациентов с окклюзиями эмболическими нижних конечностей и сосудов внутренних органов.

Профилактика тромбозов

Первичные профилактические мероприятия касаются прежде всего пациентов стационаров, которым рекомендуется минимальный постельный режим, посильная физическая активность.

Для улучшения состояния больных, которые много времени проводят в лежачем положении, назначают лечебную физкультуру, массаж.

Для профилактики пациентам выписывают натрия эноксапарин, для исключения риска послеоперационной тромбоэмболии. В списке препаратов могут быть реополиглюкин и полиглюкин, а также кислота ацетилсалициловая и никотиновая.

Для предотвращения тромбоза флотирующим сгустком применяется имплантация в устье почечных вен различных кава-фильтров, а также накладывание механических швов на полые вены нижних конечностей или перевязка основных вен. Все процедуры выполняются только в условиях стационара.

В профилактике тромбозов большое место отводится диете. Смысл правильного питания в случае риска закупорки сосудов тромбами заключается в употреблении продуктов, способствующих нормальному кровообращению.

Питание больных должно включать термически не обработанные фрукты и овощи, каши, нежирное мясо, молочные и кисломолочные продукты. Животные жиры заменяют растительными маслами.

Продукты, исключенные из рациона:

• кондитерские изделия;
• копчености;
• колбасные изделия;
• сливочное масло;
• маргарины и спреды;
• свинина, сало;
• сыры;
• газированная вода;
• фастфуд.

Источником омега-жиров является рыба и морепродукты. Скумбрия, лосось, тунец, мидии, креветки, кальмары, должны быть на столе несколько раз в неделю. Людям, не переносящим запах рыбы, рекомендуется принимать капсулы рыбьего жира.

Для нормализации кровообращения полезны бобовые, орехи, печень, капуста брокколи. Разжижает тромбы свежий виноград и сок из него, а также красное вино.

Диета для профилактики тромбов не ограничивает рацион, список продуктов достаточно широк для того, чтобы составить разнообразное меню, не ограничивая себя. Исключение вредных продуктов полезно для оздоровления всего организма и сохранения его тонуса.