Острый коронарный синдром

Ишемическая болезнь сердца, как и любой хронический недуг, протекает с периодами обострения.

В медицине объединяющим понятием такого состояния является термин острый коронарный синдром (ОКС). Значение этой патологии в структуре смертности неоднократно изучалось во многих клинических исследованиях.

Острый коронарный (и его формы) синдром является жизнеугрожающим состоянием, требующим незамедлительных мероприятий, и далее будут рассмотрены его патогенез, симптомы, диагностика, лечение.

Классификация

Острый коронарный синдром имеет следующую классификацию:

По изменению сегмента ST:

1. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST.
2. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST.

Вместе с тем нужно понимать, что это собирательный термин, который включает в себя такие нозологии:

1. Инфаркт миокарда.
2. Нестабильная стенокардия.

Для большего понимания острого коронарного синдрома стоит разобраться с определениями основных терминов. Инфаркт миокарда представляет собой некротическое поражение сердечной мышцы вследствие окклюзии венечных сосудов.

Нестабильная стенокардия – ишемическое повреждение, но по длительности недостаточное для деструкции миокардиальных волокон. Следует заметить, что элевация сегмента ST отмечается при инфаркте миокарда.

В свою очередь каждая клиническая форма имеет свои разновидности. К нестабильной стенокардии относятся:

1. Впервые возникшая.
2. Прогрессирующая.
3. Постинфарктная.
4. После ангиопластики, аортокоронарного шунтирования.

Причины

Существует множество этиологических факторов, вызывающих повреждение сердечной мышцы.

Они подразделяются на управляемые, к которым относятся:

1. Уровень артериального давления.
2. Уровень холестерина в плазме крови и соотношение липидных фракций.
3. Уровень глюкозы крови.
4. Курение.
5. Масса тела.
6. Стрессы.
7. Малоподвижный образ жизни.

Лица, не приверженные правильному образу жизни, имеют более высокий риск сосудистых катастроф.

К неуправляемым факторам относятся:

1. Мужской пол.
2. Наследственность.
3. Возраст.

Механизм повреждения миокарда

Основными звеньями патогенеза, которые приводят ишемии и характерным симптомам, являются изменение эндотелия сосудов, формирование атеросклеротических бляшек, тромбообразование.

Холестериновая бляшка состоит из ядра богатого липидами, которое ограничено фиброзной капсулой. Ядерная часть содержит вещества, обладающие тромбогенными свойствами, и при контакте с кровью эти процессы активируются.

Устойчивость бляшки зависит от состоятельности фиброзной оболочки. Определенные факторы способны ослабить ее и привести к разрыву. Механизмом, который запускает этот процесс, является воспаление, что было установлено на основании анализа материалов атеротомии.

Повреждение бляшки не инициирует острую коронарную патологию. Главенствующая роль в этом принадлежит процессам тромбообразования, активность которых зависит от скорости движения крови по сосудистому руслу, состояния кровяных пластинок и системы гемостаза.

Симптомокомплекс

При остром коронарном синдроме появление определенной клиники зависит от разновидности патологии, имеющихся сопутствующих заболеваний.

Для нестабильной стенокардии характерны симптомы в виде загрудинных давящих или жгучих болей продолжительностью до 15 минут. Отмечается иррадиация в левую руку и лопатку, нижнюю челюсть, нижнюю часть живота.

Приступ провоцируется физическим перенапряжением, выраженной психоэмоциональной реакцией, а купируется приемом нитроглицерина.

О впервые возникшей стенокардии речь идет, когда приступы регистрируются в течение месяца с момента появления. При учащении эпизодов ангинозной боли говорят о прогрессирующей форме.

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST протекает с клинической картиной похожей на нестабильную стенокардию. Пациенты акцентируют внимание на интенсивных болевых ощущениях в грудной клетке длительностью не менее 15 минут. Эффект от приема нитроглицерина незначительный либо отсутствует.

Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST свидетельствует о некротическом повреждении сердечной мышцы, что имеет яркие клинические симптомы.

Страдающие жалуются на выраженную боль за грудиной давящего, сжимающего характера на протяжении более 15 минут, которые не купируются нитроглицерином. Нередко эти ощущения сопровождают обморочное состояние, одышка, расстройство ритма сердца.

Наряду с характерной клинической картиной наблюдаются атипичные формы. С этим можно столкнуться у молодых лиц в возрасте 25─40 лет или старше 70 лет, а также у женщин и пациентов с нарушением углеводного обмена.

Диагностика

Диагностика у пациента острого коронарного синдрома проводится на основании жалоб, анамнеза, осмотра, результатов обследования.

Основной жалобой является ангинозный типичный приступ, что позволяет заподозрить острую сердечную патологию. Из анамнеза выясняется наличие хронических заболеваний (сахарный диабет, артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца), давность появления приступов, имеющуюся патологию у ближайших кровных родственников.

Физикально выявляются имеющиеся факторы риска развития коронарной патологии (лишний вес, повышенное артериальное давление, ксантомы и ксантелазмы на коже, запах табака). На основании полученных результатов верифицируется такой диагноз, как острый коронарный синдром, пока не выяснена тактика дальнейших действий.

Основой диагностики является лабораторное и инструментальное обследование. При подозрении на сердечную патологию всем пациентам проводится электрокардиографическое исследование.

На кардиограмме можно в большинстве случаев обнаружить специфические признаки повреждения миокарда. Снимается она в состоянии покоя и сравнивается до и после купирования приступа, а также с предыдущей кардиограммой. ЭКГ под силу каждому медработнику, поэтому уже на этапе предварительного обследования выясняется дальнейшая тактика.

При нестабильной стенокардии отмечается смещение сегмента ST и изменение зубца Т. Весьма вероятен такой диагноз при депрессии ST более 1 мм от изолинии в нескольких отведениях и инверсия зубца Т более 1 мм на кардиограмме у пациентов с клинической картиной.

Стойкий подъем сегмента ST свидетельствует о крупноочаговом некрозе миокарда. Следует помнить, что не всегда на полученной электрокардиограмме обнаруживаются изменения, но диагноз этот факт не исключает.Помогают установить точный диагноз ультразвуковая диагностика, коронарография. Эхокардиография позволяет оценить наличие структурных изменений, зон гипокинеза и акинеза, фракцию выброса.

Благодаря коронарографии локализуется зона повреждения, определяется степень окклюзии коронарных сосудов.

Лабораторная диагностика, включающая такие исследования, как общий и биохимический анализ крови, факторы некроза миокарда дает возможность поставить окончательную точку в диагностическом поиске.

В общем анализе крови зачастую обнаруживается воспалительный процесс, о чем будут свидетельствовать лейкоцитоз, ускорение СОЭ. В биохимическом анализе превышены показатели уровня холестерина, глюкозы, изменено соотношение липидных фракций, а при некрозе сердечной мышцы увеличена АСТ.

Отдельной строкой стоит выделить исследование на маркеры повреждения миокарда, такие как тропонин Т и I, ЛДГ, общей креатинкиназы и ее МВ-фракции, миоглобин. Наиболее ранним маркером является тропонин, который у больных с инфарктом повышается уже в первые 1─2 часа от начала приступа.

Терапия

Лечение острого коронарного синдрома подразумевает комплекс мероприятий, направленных на устранение ишемии миокарда, купирование жизнеугрожающих состояний.

С этой целью прибегают к медикаментозной и хирургической помощи. Консервативная тактика включает в себя:

1. Оказание первой помощи.
2. Экстренную помощь.
3. Постоянную медикаментозную терапию.

Каждый человек должен понимать, что такое острый коронарный синдром, основные его симптомы и как необходимо действовать до прибытия медицинских работников.

При сердечной патологии зачастую каждая минута дорога, а правильная и своевременная первая помощь позволяет избежать многих осложнений.

При появлении типичного болевого синдрома необходимо прекратить физическую нагрузку, обеспечить приток свежего воздуха.

Если приступ спровоцирован переохлаждением, то перевести человека в теплое помещение.

Сразу необходимо разжевать целую таблетку аспирина во избежание тромбоэмболических осложнений.

Болевые ощущения купируются нитроглицерином сублингвально.

Однако стоит избегать его использования у пациентов с гипотонией. В таком случае средством выбора является валидол.

В обязательно порядке нужно вызвать скорую помощь.

Неотложная помощь при остром коронарном синдроме оказывается первыми прибывшими на место медицинскими работниками и в условиях стационара.

С этой целью используются обезболивающие средства (наркотические анальгетики), антикоагулянты (гепарин), петлевые диуретики при отеке легких, антиаритмики при расстройстве ритма, тромболитическая терапия при трансмуральном повреждении (ОКС с подъемом ST), глюкокортикостероиды (ГКС) при гипотонии, нитроглицерин внутривенно.

Тактика выбирается в зависимости от клинической картины, тяжести состояния пациента, возможностей медработников, оказывающих экстренные мероприятия.

После оказания при остром коронарном синдроме неотложной помощи и стабилизации состояния заболевшему необходима постоянная медикаментозная терапия, чтобы избежать в дальнейшем повторной дестабилизации состояния. С этой целью назначают:

1. Бета ─ блокаторы, которые уменьшают потребность миокарда в кислороде за счет урежения частоты сердечных сокращений. Этот эффект достигается в результате препятствия воздействию катехоламинов на миокардиальные волокна. Обладают препараты этой группы еще и гипотензивными, антиаритмическими свойствами.
2. Нитраты способствуют депонированию крови в венозной системе, что приводит к уменьшению притока в коронарное русло. Снижается напряжение левого желудочка, а значит и потребность миокарда в кислороде. Это обуславливает антиишемические и антиангинальные свойства.
3. Важно учитывать патогенетические аспекты заболевания и влиять на механизм формирования тромбов и атеросклеротических бляшек. С этой целью назначаются статины, нормализующие липидный обмен, и антиагреганты, влияющие на реологические свойства крови.
4. Кардиопротективная терапия подразумевает использование средств, способствующих восстановлению обменных и репаративных процессов в поврежденном миокарде.

Немаловажное значение имеет нормализация образа жизни. Такая мера значительно снижает риск сосудистых катастроф и прогрессирование заболевания.

Из хирургических методов прибегают к аортокоронарному шунтированию, стентированию, транслюминальной баллонной ангиопластики.

Оперативная методика выбирается индивидуально в зависимости от тяжести состояния пациента, наличия показаний и противопоказаний, результатов обследования.