Клиническая диагностика — самый важный момент в работе кардиолога, ведь без постановки правильного диагноза адекватное лечение сердечно-сосудистых заболеваний невозможно.
Последние достижения в диагностике и появление новых, современных способов исследования значительно упростили работу врача, однако не отменили таких методов, как аускультация, перкуссия и пальпация.
Перечисленные манипуляции связаны с личным осмотром пациента и являются основными ориентирами для назначения следующих этапов обследования.
Диагностический процесс в кардиологии:
- установление анамнеза;
- врачебный осмотр;
- пальпация;
- перкуссия;
- аускультация;
- рентген;
- биохимия.
Что такое перкуссия
Перкуссия сердца – это простукивание области сердца подушечками пальцев по плессиметру, специальной пластине. Метод позволяет врачу поставить диагноз по характеру звуковых волн.
Существует два метода проведения перкуссии: прямой и опосредованный. При прямом (непосредственном) методе кардиолог проводит простукивание области сердца кончиками пальцев. Непрямая (опосредованная) перкуссия подразумевает использование плессиметра.
Как функционирует сердце, врач понимает, анализируя звуки: короткие и низкие или длинные и высокие. В норме звуки должны быть чистые, ясные.
Существует еще один сигнал – тимпанический звук. В норме его можно распознать в областях, насыщенных воздухом, например, над желудочками.
О нарушении работы легких говорит тимпаническая тональность ударов пальцами в области легких. Нормален глухой звук при простукивании в месте расположения печени и прочих структур, имеющих высокую плотность.
Главная цель перкуссии в области сердца – это определение его конфигурации, величины и границ. В норме, при здоровом сердце звук ударов имеет абсолютную и относительную тупость.
Удары в области желудочков дают звук, характеризуемый как относительная тупость.
Врач, проводящий простукивание, должен иметь большой опыт работы, чтобы установить правильный диагноз и не пренебрегать такими правилами:
- теплый кабинет;
- согретые руки;
- удобная поза пациента;
- обнаженный торс обследуемого.
Простукивать необходимо фалангами второго и третьего пальца правой руки, при этом левая рука кардиолога плотно прилегает к груди или спине пациента.
Простукивают всегда начиная с верхней части груди или спины, стараясь не причинять неприятных ощущений.
Для исследования сердца используют метод топографической перкуссии. Простукивание проводится строго в области сердца.
Топографическая перкуссия позволяет выявить размер сердца, его границы, новообразования.
Аускультация области сердца
Метод предназначен для выявления заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Для аускультации сердца диагност использует стетоскоп, с помощью которого прослушивает звуки, сопровождающие функционирование сердца.
В аускультации используют такие свойства звука:
- тон;
- синхронность;
- частота ударов;
- громкость звука;
- ритмичность.
Если при выслушивании выявляются тона вторичного цикла, врач может использовать перкуссию для выяснения к какой фазе работы сердца они относятся.
Основные нюансы аускультации:
- При прослушивании врач находится с правой стороны от больного.
- При манипуляции пациент находится в положении сидя, лежа на спине или на правом боку.
- Аускультация может проводиться и при легких физических нагрузках.
Для прослушивания тонов высокого спектра врач применяет фонендоскоп, для тонов низкого спектра – стетоскоп.
Прослушивание имеет определенную последовательность:
- верхушка сердца;
- аорта;
- область трехстворчатого клапана;
- легочная артерия.
Основные точки аускультации:
- вершина сердца;
- область между вторым и третьим ребром справа и слева;
- область пятого ребра.
Как определяют патологию, используя прослушивание
Работа сердца здорового человека имеет постоянную тональность, присутствие второго и третьего тонов свидетельствует о нарушениях.
Сердечно-сосудистые заболевания меняют тональность работы сердца, в зависимости от проблемы тона могут быть слабыми или сильными, длинными или короткими.
Слабый первый тон свидетельствует о проблемах с миокардом или клапанами, усиленный тон – о проблемах с желудочками.
Слабый второй тон говорит о заболевании аорты или артерии легких. При поражении миокарда появляются дополнительные шумы.
Клинические методы диагностики у детей
Обследование детей начинают с измерения пульса, показательными считаются его синхронность, ритм, частота, напряжение и наполнение. При исследовании пульса ребенок должен быть полностью расслаблен.
Пульс исследуется прощупыванием лучезапястного сустава или внешнего края стопы. Рука ребенка во время процедуры располагается на уровне сердца.
В вертикальном и горизонтальном положении вымеряется пульс на бедренной артерии, у младенцев пульс прощупывают на виске. Подсчет толчков ведется аускультативно, на верхушечных толчках.
Используя пальпацию, исследуют особенности верхушечного толчка, прощупыванием грудной клетки ребенка средним, четвертым и указательным пальцами.
Особенности верхушечного толчка у здоровых детей
- В первые два года жизни у здорового ребенка верхушечный толчок прощупывается между третьим и четвертым ребром, примерно в двух сантиметрах от середины ключицы.
- У детей от двух до семи лет зона верхушечного толчка расположена между четвертым и пятым ребром, на расстоянии одного сантиметра от середины ключицы.
- У детей старше семи лет точку верхушечного толчка можно найти между пятым и шестым ребром.
- Площадь зоны – до двух сантиметров.
При ожирении, левостороннем плеврите и перикардите верхушечный толчок может отсутствовать или быть очень слабым.
Западание грудной клетки и втягивание систолы во время толчка характерны для перикардита слипчивого (сращение грудной клетки с перикардом).
ВПР и постоянные сильные пульсации вызывают неправильное развитие грудной клетки у детей.
Такие заболевания, как сердечная недостаточность, эмфизема легких, астения, ожирение вызывают ослабление тонов или одного. Ослабление первого тона может указывать на клапанную аортальную недостаточность, ослабление второго — на стеноз аорты.
Дилатация и гипертрофия правого желудочка у детей дает четкую пульсацию в области передней стенки живота и в области сердца.
При гипертрофии может прощупываться систолическое дрожание или симптом мурлыканья кошки. Для определения этого симптома врач прощупывает ладонями грудь в районе сердца.
Кошачье мурлыканье может диагностировать митральный или аортальный стеноз, если симптом пальпируется в районе легочной артерии – это говорит об открытой артериальной протоке.
Шумы в сердце у детей
В детской кардиологии большое значение имеют шумы. Всего насчитывают шесть видов шумов сердца: временный нежный; постоянный нежный; громкий; усиленный громкий; умеренный; высокая степень громкости, слышимая без аппарата.
При сердечной недостаточности, снижении числа сокращений миокарда шум практически не прослушивается, при сужении полостей и сосудов шум становится более слышимым, при этом очень узкие отверстия шумов не дают.
Скорость кровотока влияет на высоту тонов шума, чем сильнее кровоток, тем более слышен шум при аускультации.