Аускультация, перкуссия и пальпация сердца

Клиническая диагностика — самый важный момент в работе кардиолога, ведь без постановки правильного диагноза адекватное лечение сердечно-сосудистых заболеваний невозможно.

Последние достижения в диагностике и появление новых, современных способов исследования значительно упростили работу врача, однако не отменили таких методов, как аускультация, перкуссия и пальпация.

Перечисленные манипуляции связаны с личным осмотром пациента и являются основными ориентирами для назначения следующих этапов обследования.

Диагностический процесс в кардиологии:

• установление анамнеза;
• врачебный осмотр;
• пальпация;
• перкуссия;
• аускультация;
• рентген;
• биохимия.

Что такое перкуссия

Перкуссия сердца – это простукивание области сердца подушечками пальцев по плессиметру, специальной пластине. Метод позволяет врачу поставить диагноз по характеру звуковых волн.

Существует два метода проведения перкуссии: прямой и опосредованный. При прямом (непосредственном) методе кардиолог проводит простукивание области сердца кончиками пальцев. Непрямая (опосредованная) перкуссия подразумевает использование плессиметра.

Как функционирует сердце, врач понимает, анализируя звуки: короткие и низкие или длинные и высокие. В норме звуки должны быть чистые, ясные.

Существует еще один сигнал – тимпанический звук. В норме его можно распознать в областях, насыщенных воздухом, например, над желудочками.

О нарушении работы легких говорит тимпаническая тональность ударов пальцами в области легких. Нормален глухой звук при простукивании в месте расположения печени и прочих структур, имеющих высокую плотность.

Главная цель перкуссии в области сердца – это определение его конфигурации, величины и границ. В норме, при здоровом сердце звук ударов имеет абсолютную и относительную тупость.

Удары в области желудочков дают звук, характеризуемый как относительная тупость.

Врач, проводящий простукивание, должен иметь большой опыт работы, чтобы установить правильный диагноз и не пренебрегать такими правилами:

• теплый кабинет;
• согретые руки;
• удобная поза пациента;
• обнаженный торс обследуемого.

Простукивать необходимо фалангами второго и третьего пальца правой руки, при этом левая рука кардиолога плотно прилегает к груди или спине пациента.

Простукивают всегда начиная с верхней части груди или спины, стараясь не причинять неприятных ощущений.

Для исследования сердца используют метод топографической перкуссии. Простукивание проводится строго в области сердца.

Топографическая перкуссия позволяет выявить размер сердца, его границы, новообразования.

Аускультация области сердца

Метод предназначен для выявления заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Для аускультации сердца диагност использует стетоскоп, с помощью которого прослушивает звуки, сопровождающие функционирование сердца.

В аускультации используют такие свойства звука:

• тон;
• синхронность;
• частота ударов;
• громкость звука;
• ритмичность.

Если при выслушивании выявляются тона вторичного цикла, врач может использовать перкуссию для выяснения к какой фазе работы сердца они относятся.

Основные нюансы аускультации:

• При прослушивании врач находится с правой стороны от больного.
• При манипуляции пациент находится в положении сидя, лежа на спине или на правом боку.
• Аускультация может проводиться и при легких физических нагрузках.

Для прослушивания тонов высокого спектра врач применяет фонендоскоп, для тонов низкого спектра – стетоскоп.

Прослушивание имеет определенную последовательность:

• верхушка сердца;
• аорта;
• область трехстворчатого клапана;
• легочная артерия.

Основные точки аускультации:

• вершина сердца;
• область между вторым и третьим ребром справа и слева;
• область пятого ребра.

Как определяют патологию, используя прослушивание

Работа сердца здорового человека имеет постоянную тональность, присутствие второго и третьего тонов свидетельствует о нарушениях.

Сердечно-сосудистые заболевания меняют тональность работы сердца, в зависимости от проблемы тона могут быть слабыми или сильными, длинными или короткими.

Слабый первый тон свидетельствует о проблемах с миокардом или клапанами, усиленный тон – о проблемах с желудочками.

Слабый второй тон говорит о заболевании аорты или артерии легких. При поражении миокарда появляются дополнительные шумы.

Клинические методы диагностики у детей

Обследование детей начинают с измерения пульса, показательными считаются его синхронность, ритм, частота, напряжение и наполнение. При исследовании пульса ребенок должен быть полностью расслаблен.

Пульс исследуется прощупыванием лучезапястного сустава или внешнего края стопы. Рука ребенка во время процедуры располагается на уровне сердца.

В вертикальном и горизонтальном положении вымеряется пульс на бедренной артерии, у младенцев пульс прощупывают на виске. Подсчет толчков ведется аускультативно, на верхушечных толчках.

Используя пальпацию, исследуют особенности верхушечного толчка, прощупыванием грудной клетки ребенка средним, четвертым и указательным пальцами.

Особенности верхушечного толчка у здоровых детей

• В первые два года жизни у здорового ребенка верхушечный толчок прощупывается между третьим и четвертым ребром, примерно в двух сантиметрах от середины ключицы.
• У детей от двух до семи лет зона верхушечного толчка расположена между четвертым и пятым ребром, на расстоянии одного сантиметра от середины ключицы.
• У детей старше семи лет точку верхушечного толчка можно найти между пятым и шестым ребром.
• Площадь зоны – до двух сантиметров.

При ожирении, левостороннем плеврите и перикардите верхушечный толчок может отсутствовать или быть очень слабым.

Западание грудной клетки и втягивание систолы во время толчка характерны для перикардита слипчивого (сращение грудной клетки с перикардом).

ВПР и постоянные сильные пульсации вызывают неправильное развитие грудной клетки у детей.

Такие заболевания, как сердечная недостаточность, эмфизема легких, астения, ожирение вызывают ослабление тонов или одного. Ослабление первого тона может указывать на клапанную аортальную недостаточность, ослабление второго — на стеноз аорты.

Дилатация и гипертрофия правого желудочка у детей дает четкую пульсацию в области передней стенки живота и в области сердца.

При гипертрофии может прощупываться систолическое дрожание или симптом мурлыканья кошки. Для определения этого симптома врач прощупывает ладонями грудь в районе сердца.

Кошачье мурлыканье может диагностировать митральный или аортальный стеноз, если симптом пальпируется в районе легочной артерии – это говорит об открытой артериальной протоке.

Шумы в сердце у детей

В детской кардиологии большое значение имеют шумы. Всего насчитывают шесть видов шумов сердца: временный нежный; постоянный нежный; громкий; усиленный громкий; умеренный; высокая степень громкости, слышимая без аппарата.

При сердечной недостаточности, снижении числа сокращений миокарда шум практически не прослушивается, при сужении полостей и сосудов шум становится более слышимым, при этом очень узкие отверстия шумов не дают.

Скорость кровотока влияет на высоту тонов шума, чем сильнее кровоток, тем более слышен шум при аускультации.