Для того, чтобы более полно и правильно рассмотреть такой вопрос, как лечение ХСН, необходимо определиться с определением этого состояния, а также остановиться на классификации.
Хроническая сердечная недостаточность — нарушение функции сердца, обусловленное дисфункцией миокарда, при котором наблюдаются такие характерные симптомы, как одышка, слабость, отеки и т. д.
Возникновение их связано с гипоперфузией тканей, вследствие чего последние страдают от гипоксии.Таким образом, ХСН — это дисбаланс между потребностями тканей в крови и возможностями сердца по её доставке.
Классификация ХСН
Исходя из того, что основным вопросом является лечение ХСН, следует рассматривать классификацию, с точки зрения, значимых для терапии особенностей. ХСН классифицируют по нескольким признакам:
- По преимущественному поражению:
- преимущественно правожелудочковая — клинически проявляется отеками, увеличением печени, слабостью, утомляемостью и т.д.;
- преимущественно левожелудочковая — основные проявления: одышка, кашель и т.д.;
- тотальная — сочетание симптомов.
- По происхождению:
- миокардиальная (от повреждения кардиомиоцитов). В основе — первичное поражение миокарда: некроз (инфаркт), миокардит, кардиомиопатия. В медикаментозной поддержке нуждается мышца сердца;
- перегрузочная (от перегрузки). Сердечная мышца интактна, но происходит его гиперфункция из-за чрезмерной нагрузки. Последняя
может быть обусловлена избыточным объемом притекающей крови (пороки в виде недостаточности) или повышенным сопротивлением при выбросе крови в аорту или легочный ствол (стенозы, артериальная гипертензия). Точкой приложения являются сосуды или клапаны; - смешанная — сочетание. Например, миокардит у человека с пороком сердца.
- В зависимости от фазы сердечного цикла:
- систолическая: снижена способность сердца к сокращению — низкий сердечный выброс;
- диастолическая: страдает функция расслабления сердца, а как раз в диастолу происходит его питание и наполнение кровью (подготовка к систоле);
- смешанная.
Лечение ХСН
Цели лечения больных с хронической сердечной недостаточностью:
- Улучшение прогноза и, следовательно, ожидаемой продолжительности жизни.
- Улучшение качества жизни — то, чему сейчас уделяется много внимания в Европейских странах,
поскольку человек не должен страдать от своего недуга. Достижение этой цели возможно путем решения таких задач, как уменьшение выраженности симптомов, урежение госпитализаций и т. д. - Важным моментом является защита органов, страдающих при ХСН в первую очередь (органы-мишени). Защита головного мозга, почек, сосудов играет роль в достижении как первой, так и второй целей терапии.
Основные принципы терапии
- Модификация образа жизни
- Рациональное питание
- Физическая реабилитация
- Психологическая реабилитация
- Медикаментозная терапия
- Оперативное лечение
Модификация образа жизни и лечение
Согласно данным ВОЗ, наши болезни на 50% обусловлены неправильным образом жизни. Касательно ХСН, необходимо добиваться от пациента отказа от вредных привычек, рационализации физической активности, соблюдения режима и т. д.
Никотин капилляров токсичен, нарушает их вегетативную регуляцию. Этанол является универсальным ядом, в том числе и сосудистого действия. Поэтому сложно добиться успехов в лечении без отказа от сигарет и алкоголя.
Рациональное питание
Многих пациентов пугает само слово диета, поэтому лучше использовать термин «рациональное питание». При сердечной недостаточности оно имеет две основные особенности. Первая — ограничение соли.
На 1 стадии необходим отказ от соленого, на второй запрещается досаливать, на третьей используются специальные диетические продукты с пониженным процентом NaCl. Вторая особенность — лимит на потребление жидкости (до 1,5 литров (включая первые блюда) в день). Общий принцип питания людей с патологией — пища богатая витаминами, животными белками, со сниженным содержанием холестерина, применим и в этом случае.
Физическая и психологическая реабилитация
Мысль о том, что при сердечной недостаточности противопоказана физическая активность — неправильная. Дозированная и рационально подобранная нагрузка благоприятно влияет на прогноз и повышает качество жизни.
Однако важен профессиональный медицинский контроль, особенно при лечении хронической сердечной недостаточности у пожилых. Используют следующие методы: дозированная ходьба — полчаса в день, до 5 раз в неделю; велоэргометрия с параметрами ЧСС до 80% от максимума с той же кратностью, беговая дорожка.
Но все же есть и противопоказания: активное воспаление — миокардит, тяжелые аритмии, стенозы клапанов. А вообще, стоит запомнить, что покой при стабильной ХСН любой стадии не показан.
Психологическая реабилитация и обучение: необходимо теоретически и практически обучать пациента и его родных клиническим проявлениям, факторам, провоцирующим декомпенсацию, самоконтролю, осуществлять консультации по вопросам питания, терапии, образа жизни и т. д. в любое время.
Медикаментозное лечение
Все препараты, применяемые при ХСН, по наличию доказательной базы и эффективности можно разделить на основные, дополнительные и вспомогательные.
Основные препараты имеют доказанную эффективность — влияют на прогноз, качество жизни, уменьшают симптомы. К ним относят ингибиторы АПФ (иАПФ), бета-блокаторы, диуретики, сердечные гликозиды, антагонисты альдостерона. Дополнительные исследованы, но не до конца и требуют наблюдения: блокаторы ангиотензиновых рецепторов (БРА), статины, антикоагулянты.
Вспомогательные — их применение обусловлено клиникой, влияние на прогноз не выявлено — нитраты, блокаторы кальциевых каналов, аспирин и др.
Остановимся подробнее на самых значимых препаратах:
- Ингибиторы АПФ — периндоприл, рамиприл, лизиноприл и т. д. Являются краеугольным камнем терапии. Обладают всеми необходимыми эффектами: антигипертензивный, противоболевой, уменьшает гипоксию сердца. Блокируют ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, играющую ключевую роль в патогенезе СН. Важнейший фармакологический эффект — прекращение ремоделирования сердца — патологического процесса реструктурирования миокарда. Поэтому они используются всегда — изолированно (редко) или в комбинации с другими препаратами.
- БРА — кандесартан, лозартан — обладают всеми эффектами иАПФ, по сути, действуя также, но по другому пути. При их применении нет выключения АПФ (который кроме патологического, обладает и физиологической функцией), что позволяет избежать нежелательных эффектов при применении. Используется вместо ингибиторов при их непереносимости.
- Бета-блокаторы (бисопролол, метопролол) — обладают теми же эффектами, плюс имеется антиаритмический фармакологический эффект для больных с высоким риском аритмий. Используются «сверху» первых двух групп.
- Диуретики — они относятся и к патогенетической, и к симптоматической терапии, в зависимости от назначенного препарата. Антагонисты альдостерона (эплеренон, альдактон) блокируют РААС, нарушая патогенез. Другие можно назвать, скорее, симптоматическими препаратами. Использование мочегонных в зависимости от стадии:
1 и 2 функциональные классы – без мочегонных, 2 класс с застоем — тиазидные препараты (торасемид), при 3 классе следует добавить альдактон. Альдактон как препарат, имеющий патогенетическое действие, можно назначать большими дозами при декомпенсации (быстрейшая нормализация водно-электролитного баланса) или
малыми дозами (+ иАПФ, бета-блокаторы) как блокатор РААС и средство длительного действия для улучшения течения болезни. При 4 ФК может назначаться мочегонное еще из одной группы — ингибитор карбоангидразы — диакарб, потенциирующий действие других диуретиков.
Сейчас, при наличии современных препаратов, дигоксин лишь на 4 месте в случае, если у пациента определяется синусовый ритм сердца.
Но сердечные гликозиды сохраняют свое значение у лиц с хронической сердечной недостаточностью для лечения мерцательной аритмии, при сниженной фракции выброса.
Вообще, низкий сердечный выброс рассматривается как один из предикторов успеха лечения этими препаратами.
Новые препараты в лечении ХСН
В последние годы появились некоторые новые препараты с отличными от основных механизмами действия. К ним относятся омакор и кораксан.
Кораксан блокирует If каналы синусового узла — главного элемента проводящей системы сердца. В итоге отмечается снижение симпатической активности, нормализация процесса диастолы, уменьшение ЧСС, наблюдается антигипоксический эффект в отношении миокарда, препятствует возникновению аритмий, уменьшает ремоделирование, останавливает гибель кардиомиоцитов.
В исследованиях было выявлено, что ивабрадин (кораксан) достоверно уменьшает смертность от сердечно-сосудистых причин и частоту госпитализаций при ХСН на 18%. Кроме всего, его отличает низкая частота неблагоприятных эффектов.
Омакор — представляет собой смесь полиненасыщенных кислот жирного ряда (семейство омега-3). Они встраиваются в мембраны кардиомиоцитов и нормализуют их функцию (особенно подвергшихся ишемии). Достоверно улучшает прогноз у людей, перенесших инфаркт миокарда.
Дополнительные и вспомогательные препараты
Антиагреганты и антикоагулянты — назначают лицам, имеющих склонность к тромбозам. Важное показание к применению их — мерцательная аритмия, часто осложняющаяся тромбоэмболией головного мозга и инсультами. Могут быть использованы следующие действующие вещества: аспирин в дозировке 0.125 г, трентал, клопидогрель и т. д.
Статины — средства, нормализующие обмен липидов (холестерина и триглицеридов). Препараты этиотропной терапии атеросклероза, который в подавляющем большинстве случаев и приводит к ХСН. Препараты — розувастатин, аторвастатин.
Нитраты — как периферические сосудорасширяющие средства. Используют для купирования мучительной боли при стенокардии, не влияют на течение заболевания.
Блокаторы кальциевых каналов — назначаются также при стенокардии, но отличающейся своей рефрактерностью (устойчивостью к терапии). Используют длительно действующий амлодипин.
Принципы терапии
Выделяют следующие принципы совместного использования препаратов при лечении:
Монотерапия используется редко, не входит в стандарты лечения, потому что не дает значимых результатов. Может быть применена в начальной стадии. В таком случае следует назначать ингибиторы АПФ.
Двойная терапия раньше имела большой успех, но сейчас, в связи с патоморфозом болезни, этого недостаточно. Выделяют следующие комбинации — иАПФ + диуретик (Энап Н), диуретик + гликозид, БРА+диуретик (Лозап Н).
Следующим шагом стала тройная терапия (иАПФ + диуретик + гликозид). Она была популярна в 80-х годах, да и сейчас вполне действенна, однако с условием замены гликозида на препарат из блокаторов бета-адренорецепторов. Золотым же стандартом лечения ХСН у пожилых сейчас является комбинация из 4 лекарств: ингибитор, диуретик, БАБ и дигоксин.
Хирургическое лечение
При неэффективности консервативного лечения, при тотальной сердечной недостаточности, прибегают к оперативному вмешательству.
Выделяют следующие виды операций:
- Аортокоронарное шунтирование. При выраженном стенозе сосудов. Формируется обход стенозированного участка с помощью аутовены или трансплантата. Первая из всех операций при этой патологии.
- Хирургическая коррекция пороков. Операция требуется при выраженном стенозе либо недостаточности клапана.
- Стентирование — введение через бедренную артерию под контролем УЗИ баллончика (стента) до места сужение и «раскрытие» его там с закреплением на внутренней стенке сосуда поддерживающей каркасной сеточки, расширяющей просвет сосуда.
- Трансплантация органа — радикальная операция при отсутствии эффекта от других видов лечения. Однако существует ряд юридических и медицинских сложностей: возможным отторжением, недостаточным числом органов, отсутствием воздействия на причину (новое сердце будет поражено впоследствии, как и старое).
- Применение аппаратов вспомогательного кровообращения. Они внедряются в организм, на коже выводятся провода к аккумуляторам, расположенным на поясе у пациента. Но и здесь встречаются осложнения: инфекционные, тромбоэмболии и т. д. Еще одним минусом является огромная цена аппаратов. Препятствует более обширному применению аппаратов и их высокая стоимость.
- Использование эластичной сетки, которой окутывают сердце при расширении полостей (дилатационной кардиомиопатии). Это останавливает прогрессирование дилатации, повышается эффективность терапии, улучшается прогноз и качество жизни.