Симптомы, характерные для ТЭЛА

ТЭЛАТромбоэмболия легочной артерии является состоянием, угрожающим жизни человека. Отсутствие своевременной помощи приводит к летальному исходу в 40% случаев, тогда как вовремя диагностированная легочная эмболия при правильной тактике лечения заканчивается неблагоприятно только у 10% больных.

Трудностью выявления ТЭЛА представляется отсутствие характерных симптомов.

Клиника, возникающая при этой патологии, может соответствовать целому ряду других заболеваний. Из-за этого эмболия легких диагностируется лишь в половине случаев.

Причины и механизмы возникновения ТЭЛА

Закупорка сосудистой сети легких обычно связана с отрывом тромба из системы венозных сосудов. Такое состояние называется тромбозом глубоких вен (ТГВ). Наиболее частым источником таких эмболов (циркулирующих тромбов) являются вены малого таза и нижних конечностей, т. е. система нижней полой вены, реже возможно вовлечение сосудов верхней полой вены или камер сердца.

Из малого таза и нижних конечностей тромб попадает в нижнюю полую вену, далее в правое предсердие, правый желудочек и, наконец, в легочную артерию, которая разветвляется на правое и левое легкое. Исходя из размеров эмбола окклюзия (закупорка) может произойти как в основном стволе артерии, так и в мелких сосудах.

Факторы риска

Зрелый возрастФакторами, способствующими возникновению ТГВ, являются:

  • зрелый возраст;
  • генетические изменения системы гемостаза;
  • онкологическая патология;
  • хроническая сердечная недостаточность;
  • использование оральных контрацептивов;
  • ожирение;
  • болезнь Крона и др.

ГиподинамияЧтобы произошел отрыв тромба, необходимы дополнительные триггеры, такие как:

  1. Гиподинамия.
  2. Операционные вмешательства и послеоперационный период.
  3. Иммобилизация на протяжении длительного времени.
  4. Беременность и роды.
  5. Травмы.

Классификация ТЭЛА

По международной классификации болезней (МКБ-10) легочная эмболия имеет код I26. Также предусматривается указание такого тромбоэмболического осложнения, как острое легочное сердце, если таковое имеется.

По локализации можно выделить:

  1. ТЭЛА мелких ветвей.
  2. Тромбоэмболия основного ствола.

Оценивая масштабность обтурации, выделяют:

  • массивную (закупорка более 50% сосудистого русла);
  • субмассивную (30–50% окклюзии);
  • немассивную эмболию (менее 30% пораженных артерий).

ОбтурацияКлассификация по продолжительности:

  • молниеносная (больной погибает за несколько минут);
  • острая (может длиться до 1 часа);
  • подострая (от нескольких часов до нескольких дней);
  • хроническая (длится в течение нескольких месяцев или лет);
  • рецидивирующая (характеризуется хроническим течением с частыми и яркими обострениями).

По клиническим проявлениям можно выделить следующие формы легочной тромбоэмболии:

  1. Инфарктная пневмония«Инфарктная пневмония» (основной признак – кровохарканье).
  2. «Острое легочное сердце» (характеризуется выраженной одышкой).
  3. «Немотивированная одышка» (является признаком рецидивирующего тромбоза мелких артерий).

Подробное описание симптомов при тромбоэмболии легких рассмотрено ниже.

Клиническая картина

Так как выявляемость тромбоэмболии достаточно низкая, важно учитывать, а также правильно интерпретировать имеющиеся признаки. Изначально можно выделить два варианта проявлений ТЭЛА:

  1. Циркуляторный.

БеспокойствоДля этой формы имеет значение увеличивающаяся нагрузка на правый желудочек, которая приводит к нарушению кровообращения по большому кругу и возникновению следующих симптомов:

  • появления беспокойства, чувства страха смерти;
  • цианоза или бледности кожных покровов (бледность более характерна);
  • набухания, пульсации шейных вен;
  • болей в области живота;
  • потери сознания (коллапса);
  • резкого снижения артериального давления ниже 90 мм рт. ст., более чем на 15 минут, не имеющее других объяснений;
  • появления холодного пота;
  • судорог;
  • неврологических нарушений;
  • патологической пульсации в области эпигастрия;
  • острой почечной недостаточности;
  • Боль в грудикардиогенного шока, приводящего к внезапной сердечной смерти.
  1. Респираторный.

Такой тип связан с дестабилизацией в работе дыхательной системы, а также возникновению пневмонии.

Характерные признаки:

  • дискомфорт, стеснение или боли в груди, напоминающие плеврит (болезненность усиливается при глубоком вдохе, резком выдохе, кашле или чихании);
  • повышение температуры кожных покровов;
  • сильная одышка вплоть до удушья (становится сильнее при смене положения тела на вертикальное);
  • легкий кашель;
  • ускоренное сердцебиение;
  • внезапный рецидив имеющихся у больного хронических заболеваний дыхательной системы.

Поражение сосудов на разном уровне сопровождается различным характером болевых ощущений.

При ТЭЛА крупных и средних артерий боли приобретают раздирающий характер, напоминая загрудинную болезненность при стенокардии.

ИкотаЕсли же имеется тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, возникают боли острого характера, которые усиливаются во время кашлевых движений, глубоком дыхании.

Также при втором варианте возможно проявление резкой болезненности в области правого подреберья, к которой добавляется икота и нарушение функции кишечника. Такие боли связаны с увеличением размеров печени, перерастяжением ее капсулы, что вызывает раздражение нервных окончаний.

Через 2–3 дня при респираторной форме начинают проявляться симптомы инфаркта легкого, выражающиеся:

  1. Возникновением или внезапным усилением болевых ощущений в груди.
  2. Усилением одышки.
  3. Кровохарканием.
  4. Прослушиванием через грудную клетку хрипов или хруста (при массивной пневмонии).

Потеря сознанияСочетание признаков – потери сознания, чувства боли в грудной клетке, одышки и синюшности кожных покровов – многими специалистами считаются классическими, однако, по статистике такой набор симптомов характерно лишь для 16% случаев.

Диагностика

Сначала необходимо визуально оценить состояние больного человека, а также выделить признаки, которые имеют место при ТЭЛА:

  1. Бледные кожные покровы.
  2. Выбухание, видимая пульсация венозных сосудов шеи.
  3. Увеличение частоты сердечных сокращений, различные нарушения ритма.
  4. Выслушивание сердечных шумов.
  5. Влажные хрипы при прослушивании легких.
  6. Иногда слышен специфический шум трения плевры.

Тромбоз глубоких венСовокупность возможного ТГВ, симптомов, осмотра определяет предположительный диагноз. Также имеются специальные шкалы, в которых учитываются предрасполагающие факторы развития тромбоза глубоких вен, кровохарканье, выраженная тахикардия и собственное мнение специалиста.По количеству набранных баллов можно выяснить вероятность ТЭЛА для каждого конкретного случая.

ЭКГЕсли вероятность высока, проводится дополнительное обследование, которое может подтвердить суждения врача. Необходимые методы диагностики:

  • ЭКГ (не имеет четких специфичных признаков, но вместе с клиникой может послужить положительным аргументом);
  • определение D-димера (белок, появляющийся в крови при нарушения системы свертывания; его наличие может говорить о ряде патологий помимо ТЭЛА, но при отрицательном результате факт тромбоэмболии можно исключить);
  • ЭхоКГ (исследование сердца позволит обнаружить признаки дисфункции правого желудочка, изменения в легочной артерии и полых венах, чувствительность метода невысока – 60–70%, но преимуществом является скорость, а также простота выполнения);
  • компрессионная эхография (призвана исследовать вены нижних конечностей с целью подтверждения ТГВ);
  • сцинтиграфия легких (проводится для оценки кровоснабжения легких в местах возможной окклюзии; нарушение перфузии также может наблюдаться при других патологиях дыхательной системы);
  • ангиография легочной артерии (позволяет четко визуализировать локализацию, масштабы поражения сосудов, характерным признаком считается симптом «ампутации», т. е. резкий обрыв хода артерии);
  • МСКТ (на данный момент признан «золотым» стандартом исследования за отсутствие сложных вмешательств, быстроту выполнения и высокую результативность; если имеется возможность провести такое исследование, то только при наличии данных за обтурацию сосудов по МСКТ сцинтиграфия и/или компрессионная эхография проводится вторым этапом).

Дифференциальный диагноз ТЭЛА сложен из-за большого количества неспецифических признаков и вовлечения в патологическое состояние практически всех систем организма.

ЭмболияЧаще всего приходится исключать такие заболевания, как:

  • бронхиальная астма;
  • «застойная» пневмония;
  • инфаркт миокарда;
  • заболевания органов брюшной полости.

Также возможна эмболия другого характера:

  • жировая при остеомиелите;
  • воздушная при травмах, пункциях, хирургическом вмешательстве;
  • септическая при сепсисе;
  • опухолевая при онкологических заболеваниях.

Особенности эмболии легочных артерий в акушерской практике

В современной медицине проблема материнской смертности из-за возникновения ТЭЛА занимает одно из ведущих мест. Поэтому женщинам рекомендуется еще во время подготовки к беременности пройти обследование у гематолога и ангиохирурга, чтобы исключить или подтвердить предрасположенность к тромбозам или эмболии тромба.

При подтверждении риска женщине не запрещается беременеть, однако она будет подвержена более серьезному наблюдению, что поможет избежать неблагоприятных исходов.

Пороки сердцаОтрыву тромба во время гестации может способствовать:

  • пороки сердца ревматической природы;
  • наличие искусственного клапана в сердце или других оперативных вмешательств на сердце в прошлом;
  • стойкое повышение артериального давления;
  • гнойно-септические осложнения (воспаление репродуктивных органов, оболочек плода или экстрагенитальные инфекции);
  • поздний тяжелый гестоз с переходом в преэклампсию или эклампсию;
  • отслойка плаценты при угрозе преждевременных родов;
  • гибель плода в утробе женщины;
  • антифосфолипидный синдром;
  • генетические мутации, нарушающие нормальное функционирование факторов свертывания крови;
  • наследственный недостаток веществ, замедляющих процесс свертывания;
  • ЭКО и другие методы индуцирования беременности.

АкушерПри появлении у беременной женщины симптомов тромбоэмболии ведение больной осуществляется сразу несколькими специалистами:

  1. Акушер.
  2. Ангиохирург.
  3. Кардиолог.
  4. Кардиохирург.
  5. Гематолог.
  6. Анестезиолог-реаниматолог.

Врачи совместно решают о дальнейшей тактике ведения женщины, необходимом лечении, можно ли пролонгировать беременность, необходимости и способе родоразрешения. Если во время первого триместра случился эпизод ТЭЛА, то беременность рекомендуется прекратить, чтобы провести полноценные лечебные манипуляции.

На более поздних сроках судьба плода зависит от состояния беременной: при угрозе жизни матери осуществляется экстренное родоразрешение с помощью операции кесарева сечения. Естественные роды возможны при условии, что:

  • от момента окклюзии до родов прошло более 1 месяца;
  • состояние женщины стабилизировалось;
  • на нижней полой вене установлен кава-фильтр, способный задержать оторвавшийся тромб.