Атриовентрикулярная блокада (АВ ─ блокада) – нарушение проводимости ритма, характеризующееся аномальным распространением электрического импульса от предсердий к желудочкам.
Такое расстройство сердечной деятельности может приводить к значимым гемодинамическим последствиям, что делает актуальными вопросы диагностики и лечения такого состояния.
Наибольшее клиническое значение имеют атриовентрикулярные блокады высокой (2 и 3) степени.
Причины
Этиологические факторы, приводящие к возникновению атриовентрикулярной блокады следующие:
- Функциональные: вегетативная дисфункция, психоэмоциональная перегрузка, рефлекторное влияние при патологии внутренних органов.
- Коронарные: ишемическая болезнь сердца, миокардит, пороки сердца, кардиомиопатия, болезнь Леви и Ленегра.
- Токсические: передозировка адренотропных препаратов (бета — блокаторы), химические средства (алкоголь, соли тяжелых металлов), эндогенная интоксикация, связанная с патологией внутренних органов (желтуха, почечная недостаточность).
- Электролитный дисбаланс: гиперкалиемия, гипермагниемия.
- Гормональная дисфункция: климакс, гипотиреоз.
- Врожденные нарушения атриовентрикулярного проведения.
- Механические: травмы сердца.
- Идиопатические.
Классификация
По характеру течения блокады:
- Преходящая (транзиторная).
- Перемежающая (интермиттирующая).
- Хроническая (постоянная).
Первая разновидность патологии часто встречается при инфаркте миокарда нижней стенки, что связано с повышенным тонусом блуждающего нерва.
В зависимости от локализации поражения в проводящей системы выделяют следующие виды атриовентрикулярной блокады:
- Проксимальный (на уровне предсердий, АВ — узла).
- Дистальный (поражение пучка Гиса).
Второй вид считается прогностически неблагоприятной формой нарушения ритма.
Принято выделять 3 степени патологии:
- 1 характеризуется замедленным проведением электрического импульса на любом участке проводящей системы.
- При 2 отмечается постепенное либо неожиданное блокирование одного, а реже двух или трех импульсов.
- Степень 3 представляет полное прекращение проведения волны возбуждения и функциональной способности пейсмекеров 2–3 порядка.
Наряду с этим степень 2 подразделяется на 2 типа – Мобитц 1 и Мобитц 2, характеристики которых будут рассмотрены ниже.
Клиническая картина АВ – блокады 2 степени
Клинические проявления при АВ ─ блокаде зависят от ее разновидности, наличия сопутствующей патологии, уровня поражения проводящей системы. Оно может быть от бессимптомного до потери сознания с возникновением судорожного синдрома.У пациентов с атриовентрикулярной блокадой 2 степени 1 типа не отмечается в большинстве случаев симптомов.
Ее можно наблюдать как побочный эффект при лечении бета – блокаторами, некоторыми антагонистами кальция, препаратов наперстянки.
Нередко такую патологию можно наблюдать у пациентов с острым инфарктом миокарда в нижней стенке. Функциональное расстройство АВ – проводимости типа Мобитц 1 отмечается у лиц молодого возраста во время сна, спортсменов.
Более неблагоприятной считается атриовентрикулярная блокада типа 2, которая нередко сопровождает острый инфаркт миокарда в передней стенке.
Пациенты предъявляют жалобы на боли за грудиной, замедление и аритмичность пульса, одышка, общая слабость.
Из-за урежения частоты сердечных сокращений, снижения минутного объема выброса крови страдает мозговое кровообращение, что проявится головокружением, спутанностью сознания, обмороком.
В тяжелых случаях подобное расстройство ритма сопровождается потерей сознания с возникновением клонических судорог, что характеризуется изменением цвета кожных покровов (цианоз), снижением артериального давления, поверхностным дыханием.
Диагностика
Диагностируется нарушение проведения импульса на основании жалоб, анамнеза, объективного осмотра, лабораторного и инструментального обследования.Основная жалоба пациентов с атриовентрикулярной блокадой – брадикардия и нерегулярный пульс. Из анамнеза можно выяснить данные о провоцирующих факторах (стресс, тяжелые физические нагрузки), наличии хронических заболеваний, лечении определенными препаратами. При проведении осмотра обращает внимание редкий нерегулярный пульс, на яремных венах отдельная большая пульсовая волна аускультативно определяется периодически громкий первый тон.
Золотой стандарт диагностики нарушений ритма остаются электрокардиография и суточное Холтеровское мониторирование. АВ – блокада 2 степени на ленте кардиограммы имеет следующие характерные особенности
- постепенное удлинение интервала P-Q, прерывающееся выпадением желудочкового (QRS) комплекса с сохраненным зубцом Р;
- после выпадения комплекса регистрируется нормальный интервал P-Q, после чего следует повторение удлинения;
- ритм синусовый и чаще неправильный.
- Мобитц 2:
- регулярное или хаотичное выпадение желудочкового комплекса с сохранением зубца Р;
- интервал P-Q нормальный либо увеличенный без тенденции прогрессирующему к удлинению;
- иногда расширение и деформация желудочкового комплекса;
- ритм синусовый, но не всегда правильный.
В случае преходящей блокады более информативно суточное холтеровское мониторирование.
Дополнительно проводится лабораторное (общие анализы крови и мочи, биохимия крови, исследование гормонального статуса) и инструментальное (ультразвуковая диагностика, сцинтиграфия, коронарография) обследование, которое позволяет установить нарушение со стороны внутренних органов, обнаружить структурные аномалии сердца, приводящие к аритмии.
Терапия АВ – блокады 2 степени
Лечение зависит от разновидности блокады, тяжести состояния пациента, этиологических причин заболевания.
Выделяют следующие методы терапии:
- Медикаментозная.
- Электроимпульсная.
Медикаментозная тактика подразумевает использование средств для восстановления ритма.
В случае АВ – блокады универсальным препаратом является атропин.
Однако наиболее эффективна установка постоянного либо временного электрокардиостимулятора. Чаще такая тактика необходима при Мобитц 2, когда при типе 1 больные в большинстве подлежат динамическому наблюдению.
Для успешного лечения патологии необходимо выявить причину нарушения ритма и приложить меры к ее устранению различными методами.
Терапия синдрома Морганьи – Адамса — Стокса
Приступ Морганьи – Адамса – Стокса в жизни пациента может оказаться первым и последним, поэтому это состояние требует оказания экстренных реанимационных мероприятий следующего характера:
- Придать пациенту горизонтальное положение с приподнятым головным концом.
- Обеспечить проходимость дыхательных путей, венозный доступ.
- Осуществлять контроль за витальными функциями.
- По показаниям обеспечивается подача кислорода.
- Внутривенная инъекция атропина в рекомендуемой дозе.
- Проведение электроимпульсной терапии при наличии соответствующей аппаратуры.
- Доставка пациента в стационар.