Протезирование аортального клапана

Операции по замене клапанов сердца проводят уже более 50 лет.

Однако с учетом современных технологий и накопленных знаний разрабатываются многочисленные хирургические методики, отличающиеся минимальной травматизацией и максимальным эффектом.

Примером таких нововведений считаются операции по протезированию аортального клапана.

Почему необходимо хирургическое лечение

Большинство кардиологических заболеваний первоначально требуют консервативного ведения. Однако часто оно является неэффективным, что приводит к страданиям пациентов, снижению их уровня жизни, инвалидизации. В таких случаях рекомендовано оперативное лечение. Показаниями служат:

1. Тяжелый аортальный кальцинирующий стеноз, сопровождающийся характерной клинической картиной:

• обмороки;
• выраженная одышка;
• боли в области сердца давящего или сжимающего характера (сходные с приступами стенокардии);
• сниженной фракцией выброса по результатам УЗ-сканирования – менее 40%.

1. Острая ревматическая атака с формированием порока и развитием хронической ревматической болезни сердца (ХРБС).
2. Инфекционный эндокардит.
3. Врожденные пороки сердца (аномалия Эбштейна).
4. Идиопатическое поражение аортального клапана.

Оперативное вмешательство выполняют только с письменного согласия пациента.

Кому нельзя проводить хирургическое лечение

Ряд больных, которым показано протезирование аортального клапана, имеют противопоказания к оперативному вмешательству. В большинстве случаев ведут такие случаи консервативно. Запрещается проводить хирургическое лечение пациентам, имеющим:

• признаки декомпенсации сердечно-сосудистых заболеваний;
• нерегулируемый уровень глюкозы крови, несмотря на прием сахароснижающих препаратов;
• отклонения в анализах: низкий уровень эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов;
• нарушения в свертывающей системе крови;
• явления почечной или печеночной недостаточности;
• острую стадию инфаркта миокарда;
• лихорадку неясного генеза;
• активное инфекционно-воспалительное заболевание;
• острую фазу инфекционного эндокардита;
• подтвержденное злокачественное новообразование любой локализации;
• старческий возраст (более 80 лет).

Также не выполняют операцию беременным женщинам.

Обусловлено такое обилие противопоказаний тем, что большинство видов протезирования аортального клапана выполняют на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения и гипотермии. Риски осложнений при перечисленных ситуациях очень высоки, что заставляет врачей отказывать пациентам в необходимом лечении.

Виды операций

Протезы, которые имплантируют на место поврежденного клапана сердца, называются графтами. Их классифицируют по материалам, из которых они изготовлены. Выделяют 2 основных вида:

Какой именно предпочтительно выбрать протез, решает кардиохирург.

Плюсами искусственных клапанов являются:

• теоретически неограниченный срок службы.

Недостатками такого протезированного клапана считают:

Из преимуществ ксенографтов стоит отметить:

• отсутствие необходимости в пожизненном приеме лекарств и соблюдении диеты;
• нет шума от работы клапана.

Однако такой вид протезов имеет ряд недостатков:

• высокий риск возникновения реакции отторжения инородного материала;
• через 10 лет необходима замена в связи с дегенеративными изменениями и кальцинацией биологического импланта.

Гомографты имеют лишь один минус – небольшое их количество. Плюсами этого вида протеза считают:

• отсутствие необходимости в повторном оперативном вмешательстве;
• возможность вынашивания ребенка для женщин с сохраненной репродуктивной функцией;
• низкую частоту послеоперационных и тромбоэмболических осложнений;
• отсутствие приема антикоагулянтов;
• 100% положительный эффект у больных с эндокардитом;
• возможность применения у самых маленьких пациентов.

Наиболее часто используются следующие виды сердечных гомографтов:

В качестве исходного материала берут ткани аорты или легочной артерии.

Сами операции по имплантации протезов можно условно разделить на 2 большие группы:

• трансторакальные (с рассечением грудной клетки);
• транскатетерная с установкой биопротеза;
• трансаортальная имплантация.

Тип вмешательства подбирается с учетом возраста пациента, варианта поражения аортального клапана, сопутствующей патологии.

Особенности отдельных видов операции

Трансаортальная имплантация аортального клапана биопротезом относится к гибридной малоинвазивной хирургии. Показаниями для такого вмешательства считают:

• молодой возраст пациента;
• относительные противопоказания к операции в условиях искусственного кровообращения;
• нарушение функции внешнего дыхания;
• отсутствие адекватного доступа для транскатетерного протезирования.
• небольшой хирургический риск по послеоперационным осложнениям;
• анатомические особенности корня аорты.

Транскатетерная имплантация аортального клапана TAVI осуществляется доступом через бедренную артерию биопротезами CoreValve (Medtronic) и SAPIEN ST (Edwards).

Необходимо постоянное мониторирование операции по экрану ангиографического монитора. Все важные параметры оцениваются путем постоянного УЗИ сердца.

Больных после протезирования с доступом через артерию выписывают на 2–4 сутки. Проводят операцию больным со следующими показателями:

• симметричный кальцинированный аортальный стеноз;
• достаточная площадь устья аорты;
• диаметр кольца аортального клапана менее 16 мм или более 28 мм;
• достаточная ширина просвета общей бедренной артерии;
• тяжелая сопутствующая патология, не позволяющая выполнить трансторакальный оперативный доступ.

Противопоказано транскатетерное вмешательство в следующих случаях:

1. Надклапанный аортальный стеноз.
2. Врожденные пороки сердца.
3. Гипертрофическая кардиомиопатия.
4. Необходимость сопутствующего аортокоронарного шунтирования.
5. Выраженная деформация грудной клетки.
6. Инфекционный эндокардит.
7. Внутрисердечные тромбы.

Несмотря на ряд противопоказаний, транскатетерное протезирование аортального клапана – новейшее достижение в кардиохирургии.

Такая операция позволяет имплантировать наиболее безопасные биологические графты, что существенно облегчает жизнь больных и дальнейшее их ведение.

Трансторакальный доступ с последующим протезированием аортального клапана требует длительной госпитализации, реабилитации и массивной медикаментозной терапии. Поэтому в последние годы отмечается тенденция к выполнению малоинвазивных операций.

Жизнь пациента с протезом аортального клапана

Реабилитация пациентов зависит от типа проведенного хирургического лечения. После операции на открытом сердце она занимает около месяца и включает:

Если была произведена транскатетерная или трансаортальная имплантация аортального клапана, то реабилитационный период занимает около 1–2 недель. Это обусловлено небольшим риском тромбоэмболических осложнений и отсутствием глубокой послеоперационной раны.

Таким образом, замена аортального клапана биологическими или искусственными протезами – неизбежная процедура для ряда пациентов. С учетом современных достижений такие операции проводятся с минимальными осложнениями, небольшим сроком реабилитации и благоприятным прогнозом для жизни.